勤觀善思 睿智護(hù)理 第五屆護(hù)理觀察月活動(dòng)啟動(dòng)
編者按 近期，“勤觀善思 睿智護(hù)理”——山東省立醫(yī)院第五屆護(hù)理觀察月正式啟動(dòng)，護(hù)理部拔新領(lǐng)異，將臨床征集優(yōu)秀典型案例按主題分類，分別確定了“氣道管理”、“圍術(shù)期護(hù)理”、“用藥安全”與“管路安全”四大主題。“氣道管理”與“圍術(shù)期護(hù)理”兩大主題的典型案例分享沙龍先期舉行。護(hù)理部主任李振香，副主任孔冬、封秀萍，各大科護(hù)士長及來自臨床科室護(hù)士長及護(hù)理骨干400余人參加了活動(dòng)。“氣道管理”沙龍專場(chǎng)中，護(hù)理人員分享了涉及人工氣道位置管理、氣囊管理及管道阻塞等的6例經(jīng)典案例；在“圍術(shù)期護(hù)理”沙龍專場(chǎng)，護(hù)理人員則分別圍繞手術(shù)患者出血、低血容量性休克、疼痛等5例案例進(jìn)行了解析。每場(chǎng)沙龍活動(dòng)均邀請(qǐng)到本專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威醫(yī)療專家進(jìn)行了深入的剖析、點(diǎn)評(píng)，講評(píng)人員、現(xiàn)場(chǎng)聽眾同專家實(shí)時(shí)互動(dòng)、共同探討，氣氛熱烈而活躍，大大拓展了護(hù)理人員的專業(yè)思維與視野，取得了滿意的培訓(xùn)效果。本期開始，刊載部分典型案例，以饗讀者。
“氣道管理”典型案例分享主題沙龍
善于思考，洞悉真相——“另類”痰痂
外科ICU護(hù)士曹恒分享的是1例痰痂堵塞氣管切開套管的案例：患者行氣管切開2周，持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化，15:00由病房轉(zhuǎn)入外科ICU后，護(hù)士吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)吸痰管進(jìn)入時(shí)有阻塞感，痰液呈淡血性，生命體征及呼吸機(jī)各參數(shù)均正常，考慮濕化不足致痰痂形成，遵醫(yī)囑給予膨肺吸痰等措施，效果欠佳，吸痰管進(jìn)入時(shí)仍有阻礙感。17:00同夜班護(hù)士嚴(yán)格交接，夜班護(hù)士嚴(yán)密觀察2小時(shí)，患者病情平穩(wěn)。22:00，呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警、潮氣量低，患者SpO295%，氣管切開套管內(nèi)可聞及痰痂音，立即給予吸痰，吸痰管仍能較順利進(jìn)入，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，匯報(bào)值班醫(yī)生后準(zhǔn)備更換氣管切開套管用物。患者突然出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、心率加快、動(dòng)脈血壓快速上升、SpO2下降，呼吸機(jī)示潮氣量小于50ml，考慮氣切套管完全堵塞，立即抽空氣囊，氣流從口鼻逸出，并帶出分泌物，缺氧癥狀隨之有所改善，更加驗(yàn)證了氣管套管堵塞，立即協(xié)助醫(yī)生更換氣管切開套管，患者生命體征隨之平穩(wěn)，煩躁癥狀消失，呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)正常。觀察拔出的氣管切開套管，自末端向上約3厘米被淡血性痰痂完全堵塞，因痰痂呈膠凍狀，因此在插入吸痰管時(shí)并無干性痰痂形成時(shí)的明顯阻塞感，而機(jī)械通氣時(shí)則明顯影響到氣流進(jìn)出的通暢性，導(dǎo)致患者憋喘的發(fā)生。因其異于常規(guī)痰痂形成造成的吸痰阻塞感，所以易被忽視。
專家點(diǎn)評(píng)：
1．對(duì)于應(yīng)用人工氣道的患者，氣管切開套管或氣管插管可以說是患者的“生命通路”，因此保持其通暢極為重要，所以對(duì)人工氣道的早期加溫濕化、按需吸痰尤為重要。
2．本案例中因濕化不足致痰痂形成，后因濕化效果的改善致使干燥的痰痂膨脹，形成膠凍狀痰痂。因此臨床對(duì)于外院轉(zhuǎn)入或他科轉(zhuǎn)入帶有氣管切開套管/氣管插管的患者應(yīng)高度關(guān)注其人工氣道的通暢性，了解其前期人工氣道濕化的方式，嚴(yán)防陳舊痰痂充分濕化后膨脹引發(fā)的氣道阻塞。
3.針對(duì)氣道管理要關(guān)注7個(gè)“重要”，即：①患者體位很重要，對(duì)于機(jī)械通氣及應(yīng)用人工氣道的患者，在無禁忌的情況下，一定要搖高床頭30-45度。②濕化很重要，合理的濕化是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。③營養(yǎng)很重要，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)連續(xù)的滴注可以有效防止誤吸。④吸痰很重要，要按需吸痰，實(shí)施合理、正確的吸引。⑤院感很重要，吸痰等操作中要遵循無菌原則，避免VAP發(fā)生,減輕患者痛苦。⑥患者心理護(hù)理很重要，應(yīng)用人工氣道的患者應(yīng)給予合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，做好心理護(hù)理，增加患者舒適感，防止人工氣道意外脫出。⑦匯報(bào)醫(yī)生很重要，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)護(hù)協(xié)作使患者得到更為及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
沙龍同時(shí)對(duì)“氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)防隱性誤吸”、“呼吸道水腫致氣管套管移位”、“心臟術(shù)后患兒并發(fā)氣胸”、“患者煩躁導(dǎo)致氣管導(dǎo)管變形”等案例進(jìn)行了分享，內(nèi)科ICU主任醫(yī)師蔣進(jìn)皎、心外科副主任醫(yī)師王正軍、急救中心科護(hù)士長鄭曉麗以及內(nèi)科ICU護(hù)士長丁敏4位專家分別對(duì)各案例進(jìn)行了精彩點(diǎn)評(píng)。
李長安
