省醫(yī)專家談健康：呼吸科專家蘇莉莉?yàn)槟庾x流感
蘇莉莉
醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師、山東省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科病區(qū)副主任、副主任醫(yī)師。從事呼吸內(nèi)科臨床工作20余年，在肺癌，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病，呼吸衰竭，支氣管哮喘，慢性咳嗽，肺栓塞，間質(zhì)性肺炎等呼吸內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診治以及重癥肺炎、復(fù)雜的肺部混合感染、急性間質(zhì)性肺炎等疑難危重患者的救治方面有扎實(shí)的基本功和豐富的理論基礎(chǔ)。
春季以來，流感病毒來勢洶洶，很多幼兒園的孩子、中小學(xué)生紛紛中招，高熱、咳嗽，個(gè)別的甚至出現(xiàn)肺炎、心肌炎等并發(fā)癥。高峰期間，有的班級(jí)每天都有孩子因?yàn)榘l(fā)熱而請假。兒科、急診科患者爆滿。而隨著時(shí)間的推進(jìn)，很多老年人，尤其有基礎(chǔ)疾病的患者也未能幸免。流感帶給他們的后果更為嚴(yán)重，很多人基礎(chǔ)疾病急性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭，糖尿病酮癥酸中毒等，少數(shù)人出現(xiàn)病毒性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，有的合并肺部曲霉菌或者耐藥細(xì)菌的感染，這些都給治療帶來巨大困難甚至導(dǎo)致治療失敗。
關(guān)于流感，我們需要了解哪些知識(shí)呢?
一、有關(guān)流感的基礎(chǔ)知識(shí)
(一)什么是流感?
流感是一種由流感病毒引起的可在世界各地傳播的急性呼吸道傳染病。
(二)病原學(xué)
季節(jié)性流感病毒有 4 種類型：甲型、乙型、丙型和丁型。其中甲型和乙型流感病毒傳播并引起季節(jié)性流感。甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。
本次感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
(三)傳染源
流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。
從潛伏期末到急性期都有傳染性。
感染后3～5小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。
發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。
一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。
受感染動(dòng)物也可成為傳染源。
(四)傳播途徑
流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。
接觸被病毒污染的物品也可引起感染。
(人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。 近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。)
(五)易感人群：人群普遍易感
(六)高危人群：指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群
① 年齡<5歲的兒童(<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥);②年齡≥65歲的老年人;③伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下);④肥胖者(體重指數(shù)>大于30);⑤妊娠期婦女;
二、流感的診斷篇
流感癥狀初期主要有三個(gè)特征:①39℃?40℃的高熱②全身乏力③頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。當(dāng)您在流感爆發(fā)季節(jié)出現(xiàn)上述不適時(shí)，首先要考慮到是否得了“流感”，應(yīng)盡早就診。
(一)實(shí)驗(yàn)室檢查
1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低;2、血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等升高;3、并發(fā)肺炎者，胸片或者胸部CT有相應(yīng)表現(xiàn)。
(二)臨床診斷
主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。
(三)確定診斷病例：有上述流感臨床表現(xiàn)，并且具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性。
①流感病毒核酸檢測陽性;②流感病毒分離培養(yǎng)陽性;③急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升。
(四)鑒別診斷：流感要與普通感冒、其他病毒感染、其他感染性發(fā)熱等疾病相鑒別。需要醫(yī)生詳細(xì)問診，仔細(xì)進(jìn)行檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，密切觀察治療反應(yīng)，及時(shí)修正診斷。
流感與普通感冒的鑒別
| 項(xiàng)目 | 流感 | 普通感冒 |
| 癥狀 | 突然高熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、喉嚨痛、流鼻涕等 | 喉嚨痛、流鼻涕、鼻塞、打噴嚏、咳嗽、發(fā)熱等 |
| 特征 | 乏力、厭食、惡心等強(qiáng)烈的全身癥狀 | 鼻咽部的局部癥狀 |
| 發(fā)熱 | 39~40℃，可伴寒戰(zhàn) | 不發(fā)熱或輕、中度發(fā)熱 |
| 發(fā)病 | 迅速 | 相對緩慢 |
| 病因 | 流感病毒 | 鼻病毒、腺病毒等 |
| 傳染性 | 強(qiáng)，丙類傳染病 | 弱 |
三、流感的治療篇
(一)治療原則：
①根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定住院治療或門診治療。②盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群。可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。③避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。
(二)積極對癥支持治療：
①高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。②咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。③根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。④減少不必要的靜脈輸液。
(三)抗病毒治療：
①重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早(發(fā)病48h內(nèi))抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。②發(fā)病時(shí)間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。③重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。④無重癥高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療
(四)早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處：
可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正常的呼吸道上皮細(xì)胞。抑制病毒對機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。
(五)抗病毒藥物：
神經(jīng)氨酸酶抑制劑：扎納米韋、奧斯他韋、帕拉米韋
1、扎那米韋：鼻噴劑，用于成年患者和12歲以上的青少年患者，治療由甲型和乙型流感病毒引起的流感。10mg/次、2次/天。扎那米韋可誘導(dǎo)支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過敏者亦不可應(yīng)用。吸入劑也不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。用于治療 7 歲或以上的兒童及成人。主要不良反應(yīng)包括：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。
2、帕拉米韋：輕癥患者300毫克，1d;重癥患者1-5d，劑量可加倍。
3、中醫(yī)中藥：辨證施治
4、耐藥性分析
2017年4月1日-2018年1月21日，CNIC耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，所有甲型H1N1和A(H3N2)亞型流感毒株均對烷胺類藥物耐藥;所有甲型A(H3N2)亞型和B型流感毒株均對神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感，絕大多數(shù)甲型H1N1型流感毒株均對神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感。所以，不建議選擇金剛烷胺、金剛乙胺等抗病毒藥物。
四、怎樣預(yù)防流感?
(一)接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效方法。
如果接種的疫苗株和流行株一致，健康成人的流感疫苗接種有效率為70-90%。流感病毒會(huì)變異，我們不可能接種到所有流行株，所以流感疫苗并不能防住全部的流感病毒，但接種流感疫苗仍是預(yù)防流感和控制其傳播的最佳途徑。
接種疫苗的免疫力隨著時(shí)間的推移而減弱，因此建議每年接種。疫苗接種效果出現(xiàn)大約需要2周，因此如果可能的話，應(yīng)在流感季節(jié)之前接種流感疫苗。即使晚了，在整個(gè)流感季節(jié)，延遲接種疫苗仍然有益。
雞蛋過敏的患者特殊考慮。
WHO建議以下人群每年接種疫苗：
①在任何階段孕期的孕婦
②6個(gè)月至5歲的兒童
③老年人(65歲以上)
④患有慢性疾病者
⑤衛(wèi)生保健工作者
(二)沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群，可采取抗病毒藥物(如奧司他韋)緊急臨時(shí)預(yù)防流感。
(三)做好公共衛(wèi)生管理和個(gè)人保護(hù)措施：
①認(rèn)真洗手并完全烘干;
②良好的咳嗽禮節(jié)：戴口罩，或者咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾掩住口鼻，粘有鼻涕和痰的紙巾丟在垃圾桶里并立即洗手。;
③合理飲食，注意休息，保證充足的蛋白質(zhì)攝入;
④避免與病人親密接觸;避免接觸他人眼睛、鼻子或嘴巴;
⑤保持合適的環(huán)境溫濕度：流感病毒侵入口鼻，在呼吸道和肺部繁殖。當(dāng)空氣干燥時(shí)，氣道黏膜的防御功能惡化，容易感染。流感病毒最不喜歡的室內(nèi)環(huán)境是22℃左右，50%以上的濕度，因此可以使用加濕器等來改善房間的環(huán)境。
