帶你解密“肺炎支原體肺炎”
對于“肺炎支原體”我們并不陌生，它是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，每3-7年出現(xiàn)一次感染高峰。今年的“肺炎支原體”又來勢洶洶，感染呈上升趨勢，兒童是主要發(fā)病人群，不少低齡兒 “中招”，重癥及難治性肺炎支原體肺炎比例增多。圍繞“肺炎支原體肺炎”相關(guān)的話題沖上熱搜，“這病什么來頭？孩子啥癥狀需要立即去醫(yī)院？能預(yù)防嗎？”等等都是寶爸寶媽關(guān)注點(diǎn)。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)小兒呼吸科的醫(yī)師就帶大家解密兒童“肺炎支原體肺炎”。
01什么是肺炎支原體？
肺炎支原體既不是細(xì)菌也不是病毒，歸屬支原體屬支原體科支原體目柔膜體綱，是能夠進(jìn)行自我復(fù)制的、有能力在體外不依靠活體細(xì)胞而生存的最小微生物。肺炎支原體沒有細(xì)胞壁，75%酒精和含氯消毒劑(如84消毒液)都可以殺滅它。
肺炎支原體是急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，人群普遍易感，好發(fā)于5歲以上兒童及青少年，但5歲以下兒童也可發(fā)病，從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達(dá)1年。
02肺炎支原體感染≠肺炎支原體肺炎
感染了肺炎支原體，不一定會得肺炎！肺炎支原體引起的呼吸道感染臨床表現(xiàn)呈多樣性，可以從無癥狀到鼻咽炎、鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎等。當(dāng)然了，約25%的患兒可以出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，也可以單獨(dú)以肺外癥狀首發(fā)起病，如：引起皮膚黏膜、神經(jīng)、心血管、消化、血液等多器官系統(tǒng)的損害。
肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)不具有特征性，主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽，發(fā)熱以中高熱為主，咳嗽劇烈，病初多為刺激性干咳，部分兒童(以嬰幼兒多見)有喘息表現(xiàn)。喘息是肺炎支原體致細(xì)支氣管炎的主要表現(xiàn)。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。肺部體征與臨床癥狀及影像學(xué)所見常不一致，胸部影像呈多樣性改變。
03寶寶出現(xiàn)哪些癥狀需及時就醫(yī)？
結(jié)合近期肺炎支原體流行，寶寶出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽，部分出現(xiàn)喘息，需警惕肺炎支原體肺炎等可能。
如果出現(xiàn)以下情況，建議立即就醫(yī)：
1.新生兒及半歲以內(nèi)的嬰幼兒，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，甚至拒奶、口吐泡泡、嗜睡等；
2.癥狀持續(xù)3天，體溫?zé)o好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)，劇烈咳嗽，早期干咳，后期有痰，影響正常生活；
3.患兒精神差，體溫正常仍精神差，進(jìn)食少，尿量少；
4.出現(xiàn)喘息、呼吸急促或有呼吸困難臨床表現(xiàn)，發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征陽性(吸氣時鎖骨上、肋間、胸骨上/下凹陷)等體征。若<2月，呼吸≧60次>20次/分，家長們需引起警惕了。
5.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，如：皮疹、胸悶、頭暈、抽搐、腹痛等。
04肺炎支原體抗體陰性能否排除肺炎支原體感染？
肺炎支原體初次感染，IgM抗體一般在感染后4～5 d出現(xiàn)，3～4周后達(dá)高峰，持續(xù)1～3個月甚至更長，可作為近期感染的診斷指標(biāo)。而IgG抗體出現(xiàn)的會更晚一些，一般于感染后14 d左右出現(xiàn)。疾病早期查肺炎支原體陰性不能排除肺炎支原體感染，因為產(chǎn)生抗體需要時間。免疫功能低下、缺陷的人群、產(chǎn)生抗體能力較低的嬰幼兒，可能不產(chǎn)生或產(chǎn)生低滴度的抗體，因此評價結(jié)果時需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮，也需結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。
此外，肺炎支原體IgM抗體陽性也不一定代表目前處于支原體急性感染期，一部分曾經(jīng)有肺炎支原體感染的患兒，其IgM抗體會在體內(nèi)持續(xù)1～3個月甚至更長，需要結(jié)合患兒的癥狀、體征，由專業(yè)醫(yī)生判斷患兒處于急性感染期還是感染恢復(fù)期。
05肺炎支原體感染如何預(yù)防？
目前沒有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗。感染了肺炎支原體，康復(fù)后可能還會再次感染，良好的生活習(xí)慣是預(yù)防的關(guān)鍵。
1.公共場所防護(hù)好：在流行季節(jié)，避免去人群密集、通風(fēng)不良的公共場所，必要時戴好口罩；
2.咳嗽禮儀很重要：日常咳嗽、打噴嚏時，用紙巾掩住口鼻，或用手肘或上袖遮擋，避免二次使用臟紙巾，用過的紙巾丟棄至帶蓋的垃圾桶中。
3.時時刻刻手衛(wèi)生：使用肥皂或洗手液在流動水下沖洗20秒以上。如果沒有流動水，可用含酒精的免洗洗手液等擦拭消毒雙手。
4.健康生活疾病跑：堅持體育鍛煉，保證充足的睡眠，合理飲食，保證足夠的營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力和抵抗力，注意保暖，避免受涼。
5.室內(nèi)通風(fēng)空氣新：流行季注意室內(nèi)通風(fēng)，保持環(huán)境的衛(wèi)生清潔和空氣新鮮。每天室內(nèi)開窗通風(fēng)2～3次，每次30分鐘。
6.健康監(jiān)測早預(yù)防：如果家人有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，建議盡量隔離，做好洗手、戴口罩。學(xué)校、幼兒園等重點(diǎn)場所，加強(qiáng)健康監(jiān)測，做好通風(fēng)消毒，避免聚集性感染。
06兒童肺炎支原體肺炎抗菌藥物治療選擇
1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為肺炎支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。青霉素和頭孢類對肺炎支原體無效。
2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對耐藥肺炎支原體肺炎具有確切療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。
3.喹諾酮類抗菌藥物是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體肺炎具有確切的療效，由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。
07如何判斷肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥？
1.起效緩慢 ≠ 無效
大環(huán)內(nèi)酯類藥物屬于生長期抑制劑，在高濃度時對敏感菌株具有緩慢殺菌的作用，起效需要一定的時間，不能只用了一兩次就急于判斷效果。口服阿奇霉素的生物利用度是 38%，靜脈給藥的生物利用度是 100%，不同給藥方式的起效時間和組織的血藥濃度會出現(xiàn)不同。
2.重癥 ≠ 耐藥
重癥患兒應(yīng)采取個體化的綜合治療方案，包括氧療、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、靜脈注射免疫球蛋白G、胸腔引流、抗凝等，同時也要關(guān)注混合感染及肺內(nèi)外并發(fā)癥。
在臨床中，要根據(jù)患兒實際情況選擇個體化的治療方案，不能簡單將病情進(jìn)展歸結(jié)于當(dāng)前抗菌藥物治療無效，更換抗生素時更是要把握好用藥時間、臨床征象、肺部影像學(xué)、肺內(nèi)外并發(fā)癥等指征。
3.肺炎支原體耐藥基因突變位點(diǎn)陽性≠耐藥
明確肺炎支原體耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，但由于肺炎支原體培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床。目前可通過檢測耐藥基因位點(diǎn)突變來判斷耐藥與否，但從國內(nèi)多家醫(yī)院臨床實踐中看，所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致。
大環(huán)內(nèi)酯類藥物對肺炎支原體的治療效果得看臨床，而非耐藥基因突變位點(diǎn)檢測。
4.能否直接跳過大環(huán)內(nèi)酯類藥物，使用替代治療藥物？
目前兒童肺炎支原體肺炎流行，且重癥感染比例明顯增多，文獻(xiàn)報道大環(huán)內(nèi)酯類在肺炎支原體肺炎治療上出現(xiàn)耐藥，在臨床上遇見的耐藥患兒增多的情況下，能否在治療中直接跳過大環(huán)內(nèi)酯類藥物，啟用替代治療藥物？
無論是從指南推薦，還是臨床實際應(yīng)用，大環(huán)內(nèi)酯類藥物目前仍然是治療兒童肺炎支原體肺炎的首選用藥。判斷大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥或者無效需審慎，新型四環(huán)素類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的臨床應(yīng)用需有指征，有依據(jù)，充分評估利弊并取得家長知情同意，不應(yīng)該直接棄用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。
08兒童肺炎支原體肺炎需要做氣管鏡嗎？
輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑型性支氣管炎的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。
支氣管鏡檢查是一項相對比較安全、并發(fā)癥出現(xiàn)幾率比較低的檢查。在行支氣管鏡檢查之前，醫(yī)生會對患兒進(jìn)行詳細(xì)的評估，術(shù)中輕柔操作，同時做好各種并發(fā)癥出現(xiàn)的應(yīng)急預(yù)案。
09肺炎支原體肺炎患兒出院后需注意什么？
肺炎患兒預(yù)后的飲食可逐步過渡到正常。但千萬不要覺得孩子在生病的時候營養(yǎng)不夠，就生猛海鮮，雞鴨魚肉狂補(bǔ)，因為孩子在生病的時候，本來胃腸功能就不好，適應(yīng)了清淡易消化的飲食，突然大量高蛋白的飲食，會使胃腸負(fù)擔(dān)過重，出現(xiàn)消化不良或者是急性胃腸炎的癥狀，因此一定要循序漸進(jìn)。
在運(yùn)動方面也是如此，要逐步增加戶外運(yùn)動，不要讓孩子突然過度運(yùn)動。
兒童肺炎支原體肺炎治愈后多久能上學(xué)，并沒有固定的時間，因為不同兒童疾病的輕重程度差異較大，對于可以恢復(fù)上學(xué)的時間，也會有所差異。部分輕癥者在沒有明顯臨床癥狀時即可恢復(fù)正常上學(xué)。但如果癥狀較重，臨床治療周期也會相對較長，即便是治愈后，建議休息1-2周，再恢復(fù)至正常的上學(xué)。因為在治療支原體肺炎使用抗生素的過程中，兒童自身的抵抗力會下降，如果立刻恢復(fù)上學(xué)，可能在兒童接觸新的病毒或細(xì)菌時，再次出現(xiàn)交叉感染，引起不適癥狀。如果兒童支原體肺炎比較嚴(yán)重，且合并心肌炎、肝損傷、膿胸、氣胸等并發(fā)癥時，要使原發(fā)疾病和繼發(fā)合并癥完全恢復(fù)后，才可正常上學(xué)。
省立醫(yī)院小兒呼吸科是山東省醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組主委單位，對于兒童呼吸系統(tǒng)常見病、危重癥及少見疑難病有豐富的診療經(jīng)驗，特別是近期流行的肺炎支原體感染、重癥難治性肺炎支原體肺炎及相關(guān)肺內(nèi)外并發(fā)癥(如胸腔積液、氣胸、縱隔氣腫、肺栓塞等)。對于近期兒童疑難重癥肺炎明顯增多的迫切形勢，我科開辟綠色通道，盡最大努力為患兒提供救治便利。
參考文獻(xiàn)
中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)
（小兒呼吸科）
