我院完成國內(nèi)首例妊娠晚期腔靜脈后異位嗜鉻細胞瘤切除術(shù)
近日，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)東院區(qū)泌尿微創(chuàng)一科蔣紹博團隊順利完成一例高齡產(chǎn)婦妊娠晚期(孕28周)腹腔鏡腔靜脈后異位嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。手術(shù)過程順利，患者及胎兒術(shù)后各項指標(biāo)監(jiān)測均為正常，目前已經(jīng)康復(fù)出院。檢索國內(nèi)公開發(fā)布的文獻，此手術(shù)為國內(nèi)首例。
高齡產(chǎn)婦身患沉疴
母子性命危在旦夕
40歲的李麗(化名)女士近期猶如遇到了人生的過山車，喜悲兩重天，喜的是40歲高齡懷上了夢寐以求的寶寶，胎兒各項指標(biāo)正常，悲的是自己卻查出來得了一種極其少見的腫瘤——腔靜脈后異位嗜鉻細胞瘤。這種腫瘤就像炸彈一樣，隨時可能導(dǎo)致血壓的驟然升高，使母子陷入危險境地。
嗜鉻細胞瘤是一種以分泌兒茶酚胺為主的腎上腺腫瘤，發(fā)生于腎上腺外時稱為異位嗜鉻細胞瘤或副節(jié)瘤，頸部、胸部、腹腔、盆腔都有可能發(fā)生異位嗜鉻細胞瘤。嗜鉻細胞瘤分泌的兒茶酚胺激素可導(dǎo)致血壓的劇烈波動，收縮壓可高達200-300mmHg，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈高血壓引發(fā)的陣發(fā)性頭痛、心悸、出汗等。據(jù)文獻報道，妊娠期間合并嗜鉻細胞瘤危害極大，未及時發(fā)現(xiàn)的患者孕婦及胎兒的死亡率可高達58%。
MDT多學(xué)科協(xié)作
確立周密治療方案
以往為了保證患者生命安全，大多數(shù)醫(yī)生選擇先引產(chǎn)后手術(shù)的方案。李麗想到腹中近26周的寶寶，已經(jīng)孕育成一個鮮活的小生命，一次次的胎動也仿佛叩問著李麗的內(nèi)心，她百般不舍，下定決心一定要保住自己的孩子。
李麗輾轉(zhuǎn)來到了省立醫(yī)院求醫(yī)，找到產(chǎn)科著名專家左常婷教授，左常婷教授聽到李麗保住孩子的決心后深為其感動，為她推薦了在嗜鉻細胞瘤領(lǐng)域富有經(jīng)驗的泌尿外科專家蔣紹博教授。考慮到患者一方面為妊娠狀態(tài)的特殊性，另一方面嗜鉻細胞瘤完全生長在下腔靜脈的后方，術(shù)中大出血等手術(shù)風(fēng)險極高，蔣紹博會同產(chǎn)科左常婷教授、麻醉科王巖教授、心內(nèi)科葉琳教授及重癥醫(yī)學(xué)科任宏生教授舉行了多學(xué)科會診(MDT)，仔細研究了李麗的手術(shù)可行性及具體手術(shù)方案。
MDT討論中，蔣紹博表示，患者目前考慮腔靜脈后異位嗜鉻細胞瘤，手術(shù)難度及風(fēng)險極大。孕婦身體情況當(dāng)前尚可，但隨著孕晚期子宮體積的增大壓迫腫瘤及血容量的增加，嗜鉻細胞瘤可能會頻繁發(fā)作，對胎兒可引起胎盤缺血、胎盤早剝、胎兒缺氧甚至胎死宮內(nèi)，對孕婦可造成難以控制的高血壓、高血壓危象、心衰、肺水腫及腦血管意外。可充分術(shù)前準(zhǔn)備后盡早行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，為胎兒順利分娩創(chuàng)造條件。王巖教授表示妊娠合并嗜鉻細胞瘤麻醉風(fēng)險極高，術(shù)中可能會出現(xiàn)血壓劇烈升高或持續(xù)性降低，術(shù)中應(yīng)充分考慮氣腹壓力、麻醉藥物及血壓波動對胎兒的影響，在此基礎(chǔ)上制定完善的麻醉方案。左常婷教授也認為目前是手術(shù)較佳時機，雖然手術(shù)過程中血壓的波動可能會導(dǎo)致胎盤早剝等風(fēng)險，但經(jīng)過1-2周術(shù)前準(zhǔn)備后胎兒基本肺成熟，如果出現(xiàn)術(shù)中胎盤早剝可一并產(chǎn)科上臺行剖宮產(chǎn)，盡量保全胎兒存活。葉琳教授及任宏生教授共同制定了患者術(shù)前以α受體阻滯劑為核心的降壓擴容及術(shù)后監(jiān)護方案。
多學(xué)科護航
微創(chuàng)手術(shù)祛除頑疾
經(jīng)過周密的論證，專家們制訂了完善的手術(shù)預(yù)案，李麗住進了省立醫(yī)院東院區(qū)泌尿微創(chuàng)一科。在與李麗家屬進行手術(shù)方案及風(fēng)險溝通后，李麗一家表示充分理解，同意手術(shù)并愿意承擔(dān)手術(shù)可能的結(jié)果，并表達了對專家團隊的完全信任。
手術(shù)之前，泌尿外科蔣紹博團隊再次同產(chǎn)科左常婷教授和麻醉科王巖教授進行了詳細討論，設(shè)計了手術(shù)方案及手術(shù)突發(fā)情況的處理預(yù)案。
經(jīng)過約2周充分的術(shù)前擴容，手術(shù)室麻醉、護理團隊準(zhǔn)備就緒。產(chǎn)科團隊實時監(jiān)測胎心變化，蔣紹博教授熟練的為李麗建立起氣腹及操作通道，術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于子宮體積增大，腹腔空間擠壓受限，為手術(shù)帶來額外的難度。蔣紹博教授輕柔操作，仔細游離出下腔靜脈，腫瘤完全位于下腔靜脈后方，血供豐富，形態(tài)不規(guī)則，且部分延伸到左腎靜脈的背側(cè)。整個手術(shù)過程猶如抽絲剝繭，將腫瘤血供一一結(jié)扎離斷后，歷時1小時，腫瘤連同包膜被完整切除，手術(shù)順利完成。由于術(shù)擴容充分及術(shù)中麻醉精準(zhǔn)控制，術(shù)中血壓及心率幾乎無明顯劇烈波動，最大程度的保證了患者及胎兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)前及術(shù)后胎兒胎心監(jiān)測顯示胎兒生命體征穩(wěn)定。
得到手術(shù)順利的消息，李麗的家屬終于釋放出多日的壓力，喜極而泣。經(jīng)過監(jiān)護室一夜的平穩(wěn)過渡后，李麗轉(zhuǎn)回普通病房，母子各項生命體征平穩(wěn)，術(shù)后6天，李麗順利恢復(fù)出院。
回想起李麗從入院到出院的整個過程，蔣紹博教授感慨頗深，腔靜脈后異位嗜鉻細胞瘤手術(shù)難度巨大，風(fēng)險極高，并且患者又是妊娠晚期狀態(tài)，如果手術(shù)不順利可能會付出兩條生命的代價。但是每一個孩子都承載了整個家庭的希望，患者期盼的眼神、家屬堅定的信任，是醫(yī)生前進最大的的動力，也是醫(yī)學(xué)價值的最大體現(xiàn)。
泌尿微創(chuàng)一科腎上腺高血壓外科團隊多年來對治療復(fù)雜條件下腎上腺疾病積累了豐富的經(jīng)驗，既往對于巨大或異位嗜鉻細胞瘤有很多成功的先例。此次通過泌尿外科團隊、產(chǎn)科團隊及手術(shù)麻醉護理團隊的多學(xué)科密切協(xié)作配合，成功完成這例國內(nèi)報道的首例高齡產(chǎn)婦妊娠晚期腔靜脈后異位嗜鉻細胞瘤，不僅解除了患者潛在危險，同時保住其胎兒，是對妊娠期間高危手術(shù)的進一步探索，為醫(yī)學(xué)同道處理類似疾病提供了參考。
異位嗜鉻細胞瘤完全位于下腔靜脈后方并壓迫下腔靜脈，部分延伸到左腎靜脈及右腎靜脈后
術(shù)中實時監(jiān)測胎心變化，術(shù)后復(fù)查胎兒B超，各項指標(biāo)均正常。
術(shù)后大體標(biāo)本顯示包膜完整，術(shù)后病理為下腔靜脈后異位嗜鉻細胞瘤(副節(jié)瘤)
