胸外科副主任張林：肺小結(jié)節(jié)的科學(xué)應(yīng)對(duì)
隨著低劑量CT (low-dose CT, LDCT)篩查早期肺癌在體檢中的普及，肺小結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來越高，門診病人也越來越多。據(jù)全國腫瘤登記中心2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，肺癌的發(fā)病率及病死率高居我國癌癥榜首，并呈逐年上升趨勢(shì)。我國肺癌發(fā)病率近10年來增加了60%，預(yù)計(jì)在未來30年，中國因肺癌致死的人數(shù)將高達(dá)1800萬人，成為世界第一肺癌大國。
那么什么是肺小結(jié)節(jié)呢?山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)胸外科副主任、主任醫(yī)師張林表示，傳統(tǒng)意義上指的是CT上邊界清晰，直徑小于或等于3cm，周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)。但是隨著醫(yī)學(xué)及影像技術(shù)和病理水平的不斷進(jìn)步，在臨床工作中我們?cè)龅竭^6mm的浸潤性腺癌，也遇到過2cm的原位癌，可見對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步的詳細(xì)區(qū)分已然成為臨床工作中的一個(gè)重大需要。
一般來說，肺纖維灶、炎性結(jié)節(jié)等的肺小結(jié)節(jié)屬于良性結(jié)節(jié)，微小浸潤腺癌、浸潤性腺癌等則被認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)。臨床上，肺小結(jié)節(jié)的良性率在80%左右，良性結(jié)節(jié)大都不需要手術(shù)治療，而一些非典型腺瘤樣增生(AAH)和原位癌(AIS)兩者均屬癌前病變，即浸潤前病變，與腫瘤性病變微浸潤癌MIA、浸潤型腺癌IAC也是有區(qū)別的。同時(shí)這些病又均具有互相替代、移行、演變、轉(zhuǎn)化的生長過程，即由GGN AAH一AIS-MIA-IAC，但是肺內(nèi)發(fā)生AIS后往往可以持續(xù)很長一段時(shí)間，甚至可達(dá)10年不進(jìn)展，且都可以在影像學(xué)上表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)。如何把握在小結(jié)節(jié)由 AIS 剛剛進(jìn)展到 MIA這個(gè)階段時(shí)對(duì)肺癌進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，成為了胸外科醫(yī)生面臨的最新挑戰(zhàn)。
過早地對(duì)小結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，使患者甚至可能提前數(shù)年承受手術(shù)創(chuàng)傷。而對(duì)于另一些患者，如果不能及時(shí)手術(shù)，又可能延誤患者病情。這就需要胸外科大夫有一雙“慧眼”來鑒別這些結(jié)節(jié)，從而掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，使患者獲得最大的臨床受益。
張林主任醫(yī)師推薦肺小結(jié)節(jié)“四維診斷法”，即在ct三維表現(xiàn)的基礎(chǔ)上納入時(shí)間維度作為參考，在隨訪的時(shí)間長河中，不斷更新把握小結(jié)節(jié)的變化。當(dāng)純的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，出現(xiàn)實(shí)性成分增多且>50%、結(jié)節(jié)短期增大、血管“移動(dòng)”進(jìn)入結(jié)節(jié)、支氣管充氣征、空泡征，即提示結(jié)節(jié)由良性已發(fā)展至惡性階段。這一時(shí)期手術(shù)切除后的10年生存率在85%?100%。在這一時(shí)期進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)是在提高肺癌整體治療水平，同時(shí)減輕患者創(chuàng)傷的最佳辦法。
在完成對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)最佳把握的同時(shí)，張林主任醫(yī)師提出了肺小結(jié)節(jié)腔鏡手術(shù)的“四個(gè)精準(zhǔn)”的要求：定性的精準(zhǔn)，定位的精準(zhǔn)，手術(shù)切除范圍的精準(zhǔn)，病理結(jié)果與影像學(xué)預(yù)判及手術(shù)切除范圍符合的精準(zhǔn)。要求胸外科醫(yī)生在看準(zhǔn)結(jié)節(jié)，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)的同時(shí)，具有過硬的手術(shù)水平，真正成為一個(gè)“知行合一”的外科醫(yī)生。
張林主任醫(yī)師同時(shí)強(qiáng)調(diào)，胸外科醫(yī)生在面對(duì)肺小結(jié)節(jié)時(shí)，在抓好手術(shù)時(shí)機(jī)的同時(shí)切不可管中窺豹只見一斑，要正確認(rèn)識(shí)到肺小結(jié)節(jié)的治療是一個(gè)需要全程管理的系統(tǒng)工程，在早診巧治的基礎(chǔ)上，還要提高自我要求，在疾病的預(yù)防和術(shù)后的康復(fù)及心理疏導(dǎo)上投入精力，在手術(shù)方式高度個(gè)體化的同時(shí)，做到個(gè)體化全程管理。對(duì)高危人群多進(jìn)行科普宣講，讓大家在日常生活中，減輕壓力放松心情，培養(yǎng)健康的生活方式，同時(shí)普及查體觀念，對(duì)小結(jié)節(jié)真正做到防患于未然。在圍手術(shù)期聯(lián)合護(hù)理團(tuán)隊(duì)，術(shù)前結(jié)合不同患者的心肺功能，基礎(chǔ)疾病，及其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性的安排患者心肺功能鍛煉，從下肢活動(dòng)到咳嗽咳痰的每一個(gè)動(dòng)作都配備詳細(xì)的視屏指導(dǎo)。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，使每一名患者都能在術(shù)后第一天便在護(hù)理團(tuán)隊(duì)的幫助下下床活動(dòng)，在促進(jìn)患者快速康復(fù)的同時(shí)減輕患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，減少患者術(shù)后帶管時(shí)間，使臨床快速康復(fù)理論落實(shí)到管理患者的每一個(gè)小細(xì)節(jié)。在之后的門診隨訪過程中，除外專業(yè)的后續(xù)治療及隨訪指導(dǎo)外，結(jié)合患者的病理分型分期，思想生活狀態(tài)，給予術(shù)后患者正確的心理疏導(dǎo)，通過耐心細(xì)致的交流，解答患者的疑惑，緩解患者的焦慮，使患者能夠真正以一個(gè)樂觀輕松的心情去面對(duì)疾病，面對(duì)生活，切實(shí)提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
經(jīng)過多年的鉆研與實(shí)踐，目前省立醫(yī)院胸外科在常規(guī)手術(shù)單孔化的基礎(chǔ)上，亦熟練掌握并開展單孔肺段及聯(lián)合肺亞段切除術(shù)等技術(shù)，使肺小結(jié)節(jié)患者從疾病的診斷到手術(shù)的時(shí)機(jī)及方式的選擇再到術(shù)后康復(fù)及隨訪的全過程，都能夠高度個(gè)體化、系統(tǒng)化、可控化。
張 林
醫(yī)學(xué)博士，腫瘤學(xué)博士后，主任醫(yī)師，山東大學(xué)教授，省立醫(yī)院大外科副主任、胸外科副主任，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)支持學(xué)組委員，中國老年學(xué)會(huì)食管癌康復(fù)委員會(huì)常委，山東疼痛協(xié)會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，華北區(qū)食管青年會(huì)輪值主席，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外專業(yè)委員會(huì)常委，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)委員，山東省抗撈協(xié)會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，山東省抗癌協(xié)會(huì)胸部腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腔鏡胸外科專業(yè)委員會(huì)委員，山東省立醫(yī)院十佳青年醫(yī)生，山東省省直機(jī)關(guān)職工道德模范標(biāo)兵，山東省職工道德模范個(gè)人標(biāo)兵，山東省富民興魯勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，山東省肺癌協(xié)作組成員獲得山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，中國肺癌雜志編委，國際腫瘤雜志編委。
