山東省立醫(yī)院東院創(chuàng)傷骨科董金磊：復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的治療
在人體的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，肘關(guān)節(jié)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，其由橈尺近端關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)組成，能夠協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)、前臂和腕關(guān)節(jié)的一個重要關(guān)節(jié)，而又因為是上肢的著力點，所以肘關(guān)節(jié)骨折在臨床骨折中較為常見。據(jù)資料顯示，在45000例骨關(guān)節(jié)損傷中肘關(guān)節(jié)損傷占14%，處于骨關(guān)節(jié)損傷首位。
肘關(guān)節(jié)的功能主要包括：發(fā)生在上尺橈關(guān)節(jié)的旋前、旋后運動;發(fā)生在肱橈和肱尺關(guān)節(jié)的屈曲和伸直運動。Wadsworth認(rèn)為通過肘關(guān)節(jié)的上述運動，可以獲得手部功能的50%，如果喪失肘關(guān)節(jié)的正常功能，手部的運動功能可受限達(dá)70%。
單純肘關(guān)節(jié)脫位時沒有骨折，但常伴有關(guān)節(jié)囊、韌帶和其他軟組織的損傷。復(fù)位后常比較穩(wěn)定，很少出現(xiàn)慢性不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)退變。相反，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位是關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷的同時合并下列一處或多處主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的骨折：橈骨頭、冠狀突或尺骨鷹嘴。這些骨折使肘關(guān)節(jié)脫位變得很不穩(wěn)定，通常需要手術(shù)重建解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。損傷越復(fù)雜，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷的數(shù)量越多，后期出現(xiàn)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險也越高，是廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師處理起來比較棘手的難點之一。
技術(shù)難點一：肘關(guān)節(jié)骨折的治療原則
手術(shù)是治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位等的有效方法，為減少對肘關(guān)節(jié)的干擾，避免肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，如單一入路可完成復(fù)位固定即選擇單一入路。而且復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的受傷機(jī)制不同，治療側(cè)重點也不同，應(yīng)根據(jù)骨折具體情況及不同力學(xué)環(huán)境選用不同手術(shù)次序及技術(shù)。
治療原則等同于關(guān)節(jié)周圍骨折的治療原則，力爭肘關(guān)節(jié)同心圓性中心復(fù)位，尺骨長度的維持及肘關(guān)節(jié)或前臂穩(wěn)定性的重建。常伴有特殊的骨折碎片，所有碎片應(yīng)力爭解剖復(fù)位固定，對橈骨頭、冠狀突骨折更應(yīng)盡量進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定并重視軟組織的處理。手術(shù)操作需要一定學(xué)習(xí)曲線，固定也需要一定的手術(shù)技巧。術(shù)前正確評估，術(shù)中軟組織的保護(hù)及重建及內(nèi)固定物的有效置入是治療成功的關(guān)鍵。術(shù)后避免異位骨化等并發(fā)癥，個性化康復(fù)鍛煉是達(dá)到良好效果的保證。
技術(shù)難點二：肘關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折
肘關(guān)節(jié)置換(total elbow arthoplasty，TEA)最早用于治療肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。但近10年來，已廣泛應(yīng)用于低位粉碎、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者。對于年齡>65歲(老年人標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)達(dá)國家為≥65歲，發(fā)展中國家為 >60歲)、劇烈活動少、骨質(zhì)疏松明顯、骨折粉碎難以良好復(fù)位和有效固定的患者，肘關(guān)節(jié)置換可較好地恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能，提高老年人生活質(zhì)量。對伴有炎性關(guān)節(jié)病，如類風(fēng)濕、銀屑病，關(guān)節(jié)已遭不同程度破壞的骨折患者，肘關(guān)節(jié)置換的療效更佳。
技術(shù)難點三：復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后僵硬的松解
肘僵硬是復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥，其定義為當(dāng)肘關(guān)節(jié)活動不能達(dá)到功能活動范圍。而功能范圍的定義不斷改變。1981年Morrey等提出日常生活中肘功能活動范圍是屈伸100°(即伸肘受限30°至屈肘130°)，前臂旋轉(zhuǎn)100°(即旋前50°/旋后50°)，只要保留這200°的活動范圍即可滿足絕大多數(shù)日常生活及工作需要。對創(chuàng)傷后肘僵硬嚴(yán)重影響上肢功能，保守治療至少6個月仍無效，有強烈改善功能愿望者，可考慮采取手術(shù)松解，其療效可靠。
復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療
肘關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折
【小貼士】
復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率高，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，處理較為棘手，作為山東省骨科醫(yī)師協(xié)會肩肘外科委員會主委單位，東院創(chuàng)傷骨科在李連欣主任引領(lǐng)下，李連欣、董金磊團(tuán)隊已在處理復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位固定、肘關(guān)節(jié)置換及肘關(guān)節(jié)松解等疑難手術(shù)方面積累了豐富的經(jīng)驗，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的診療一直處于國內(nèi)先進(jìn)水平。
董金磊
醫(yī)學(xué)博士，山東省立醫(yī)院東院創(chuàng)傷骨科副主任醫(yī)師，山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)副教授，美國Grant Medical Center訪問學(xué)者，AO Trauma 會員,兼任中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會數(shù)字骨科學(xué)組創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)委員會委員、SICOT中國部數(shù)字骨科學(xué)會山東省分會秘書長、中國研究型醫(yī)院學(xué)會骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化委員會導(dǎo)航學(xué)組委員、SICOT中國部肩肘外科學(xué)組委員、中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會骨骼肌肉運動康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化委員會委員、山東省醫(yī)師協(xié)會急診創(chuàng)傷醫(yī)師分會青年委員會委員、山東省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨科康復(fù)學(xué)組委員等。作為負(fù)責(zé)人立項國家自然基金青年項目1項、山東省重點研發(fā)計劃1項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，其中SCI收錄期刊論文13篇，中華核心期刊8篇，主編著作1部，獲實用新型專利1項。獲2013年度山東省科技進(jìn)步獎二等獎，2018年度山東省科技進(jìn)步獎一等獎。山東省立醫(yī)院首批“青年英才計劃”入選人員，曾獲“2017年度中國醫(yī)師協(xié)會百名全國優(yōu)秀住培帶教老師”、“山東省立醫(yī)院2018年度教學(xué)先進(jìn)個人”、“山東省立醫(yī)院2018年度優(yōu)秀通訊員”等榮譽稱號。
