另辟蹊徑，微創(chuàng)封堵——心外科,、超聲診療科聯(lián)手重燃二尖瓣瓣周漏患者生命之火
二尖瓣是心臟內(nèi)最重要的“閥門(mén)”之一。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》，中國(guó)有風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者250萬(wàn),。隨著人口老齡化，退行性二尖瓣疾病逐年上升,。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù),，我國(guó)65歲以上人口有15831萬(wàn)人，而有調(diào)查顯示：65歲以上人群的二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率約為6.4%,。因此,，保守估計(jì)我國(guó)二尖瓣疾病的患者在1000萬(wàn)以上。二尖瓣疾病的主要治療方式是二尖瓣置換術(shù),，該手術(shù)的一個(gè)重要并發(fā)癥就是二尖瓣瓣周漏(MPVL),，發(fā)生率5～17%。人工瓣和自身瓣環(huán)之間出現(xiàn)破口或縫隙,，就相當(dāng)于“門(mén)框”和“墻體”間存在著漏洞,。患者出現(xiàn)心衰,、血紅蛋白尿,、呼吸困難等癥狀，身體每況愈下,。
過(guò)去,，治療MPVL有兩種方法：
一是二次開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)漏口，或重新更換瓣膜,。該方法需要應(yīng)用體外循環(huán),、心臟停跳，死亡率高達(dá)15%，而且再手術(shù)后再發(fā)MPVL的可能性高達(dá)20%,。更重要的是由于心包粘連,，再開(kāi)胸手術(shù)很困難，需要經(jīng)歷更大的手術(shù)創(chuàng)傷,。
二是在DSA下的傳統(tǒng)經(jīng)皮介入封堵術(shù),。該療法受很多條件限制：(1)是漏口的位置，如果把二尖瓣環(huán)看成一個(gè)表盤(pán)的話(huà),，處于7—12點(diǎn)間的漏口好堵,，而處于1—6點(diǎn)間的漏口難堵;(圖1)(2)是圓或橢圓形漏口易堵，月牙形漏口難堵;(3)是單發(fā)漏口易堵,，多發(fā)漏口難堵;(4)是首次手術(shù)經(jīng)房間隔途徑換瓣者難堵,，房間隔厚而堅(jiān)硬，穿刺難以通過(guò);(5)是漏口越小者越難堵;(6)左心房巨大者難堵,。
如何解決這些難題?
我院心外科主任醫(yī)師李紅昕和超聲診療科主任郭文彬利用他們首創(chuàng)的“三維食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸MPVL封堵技術(shù)”成功解決了這些難題,。
近期，心外科,、超聲診療科聯(lián)手,，連續(xù)救治了三位難治性的MPVL患者。三位患者首次換瓣術(shù)均經(jīng)房間隔途徑,，心功能III或Ⅳ級(jí),，病情或MPVL解剖各有難點(diǎn)：
患者陳某，74歲,，二尖瓣置換術(shù)后6年發(fā)現(xiàn)瓣周漏,，MPVL位于7點(diǎn)處，左心房巨大,，年齡大,，開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，介入治療難度大,。他們采用自主專(zhuān)利的J形中空探條輸送系統(tǒng),，經(jīng)右胸小切口途徑成功封堵瓣周漏。
患者楊某,，60歲,，分別于38年前、18年前做過(guò)兩次心臟手術(shù),本次為第三次手術(shù),。MPVL呈月牙形,，位于11–12點(diǎn)處。由于多次心臟手術(shù)心包粘連嚴(yán)重,，開(kāi)胸手術(shù)難度大,。而月牙形MPVL又是介入治療的難點(diǎn),，單傘封堵易發(fā)生殘余漏。他們選取左胸小切口-心尖途徑,，采用直中空探條引導(dǎo)、雙導(dǎo)絲法,，植入兩枚封堵器,，完全堵住了月牙形瓣周漏?；颊唔樌祻?fù),。
患者馮某，年僅44歲,，她的治療頗更具曲折性和借鑒性,。二尖瓣置換術(shù)后4月，體質(zhì)弱,，發(fā)現(xiàn)兩處MPVL,，分別位于7點(diǎn)和1 點(diǎn)處，漏口大,，呈不規(guī)則形,。首次瓣周漏封堵采取經(jīng)右胸小切口途徑，順利植入兩枚封堵器,。
然而,，封堵器釋放后，發(fā)現(xiàn)封堵器傘間殘余漏(寬僅2mm),，就是說(shuō)“鉚釘”的縫隙里仍有血漏過(guò),。高速通過(guò)縫隙的血流受剪切力影響，造成血細(xì)胞破壞,，患者術(shù)后嚴(yán)重溶血,、貧血和血紅蛋白尿，白細(xì)胞高,，血小板低,，肝腎功能降低，黃疸,，需要間斷輸血維持,。
怎么辦?再次開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)患者難以耐受，可能意味著死亡,，風(fēng)險(xiǎn)更大,。而再次經(jīng)胸封堵術(shù)需要去堵“鉚釘”間的縫隙，漏口小,，對(duì)醫(yī)生的難度大,、風(fēng)險(xiǎn)大。有導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)漏口、捅掉以前植入的封堵器,，術(shù)后仍然有殘余漏,、溶血等風(fēng)險(xiǎn)。頂著巨大的壓力,，李紅昕和郭文彬帶領(lǐng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)認(rèn)真的討論,、分析，決定依據(jù)心尖入路比較直的特點(diǎn),，改經(jīng)左胸-心尖途徑去封堵“鉚釘”間的縫隙,。術(shù)中，他們利用自主發(fā)明的直中空探條輸送系統(tǒng),，成功將導(dǎo)絲送過(guò)兩個(gè)傘盤(pán)的間隙,，分別再次植入一枚特質(zhì)封堵器，共4枚,，完全封堵住了MPVL,。術(shù)后患者血紅蛋白尿、貧血,、黃疸消失,，肝腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院,。
經(jīng)胸MPVL封堵,，全部在三維超聲引導(dǎo)下操作，解剖圖像清晰,，患者和醫(yī)務(wù)人員不接觸X線(xiàn)和造影劑;中空探條輸送系統(tǒng)短,，操作靈活，封堵MPVL成功率高,。有關(guān)該技術(shù)的文章已于今年發(fā)表于世界頂級(jí)心胸外科雜志《Ann Thorac Surg》上,。三位患者的成功表明：經(jīng)右胸或左胸途徑微創(chuàng)封堵MPVL能克服傳統(tǒng)介入治療的不同難點(diǎn)，已逐步走向成熟,，成為治療二尖瓣瓣周漏的又一利器,，為患者解除了再手術(shù)痛苦，為心外科醫(yī)生解除了后顧之憂(yōu),。
