另辟蹊徑，微創(chuàng)封堵——心外科、超聲診療科聯(lián)手重燃二尖瓣瓣周漏患者生命之火
二尖瓣是心臟內(nèi)最重要的“閥門”之一。據(jù)《中國心血管病報告2017》，中國有風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者250萬。隨著人口老齡化，退行性二尖瓣疾病逐年上升。據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)，我國65歲以上人口有15831萬人，而有調(diào)查顯示：65歲以上人群的二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率約為6.4%。因此，保守估計我國二尖瓣疾病的患者在1000萬以上。二尖瓣疾病的主要治療方式是二尖瓣置換術(shù)，該手術(shù)的一個重要并發(fā)癥就是二尖瓣瓣周漏(MPVL)，發(fā)生率5～17%。人工瓣和自身瓣環(huán)之間出現(xiàn)破口或縫隙，就相當(dāng)于“門框”和“墻體”間存在著漏洞。患者出現(xiàn)心衰、血紅蛋白尿、呼吸困難等癥狀，身體每況愈下。
過去，治療MPVL有兩種方法：
一是二次開胸手術(shù)修補漏口，或重新更換瓣膜。該方法需要應(yīng)用體外循環(huán)、心臟停跳，死亡率高達(dá)15%，而且再手術(shù)后再發(fā)MPVL的可能性高達(dá)20%。更重要的是由于心包粘連，再開胸手術(shù)很困難，需要經(jīng)歷更大的手術(shù)創(chuàng)傷。
二是在DSA下的傳統(tǒng)經(jīng)皮介入封堵術(shù)。該療法受很多條件限制：(1)是漏口的位置，如果把二尖瓣環(huán)看成一個表盤的話，處于7—12點間的漏口好堵，而處于1—6點間的漏口難堵;(圖1)(2)是圓或橢圓形漏口易堵，月牙形漏口難堵;(3)是單發(fā)漏口易堵，多發(fā)漏口難堵;(4)是首次手術(shù)經(jīng)房間隔途徑換瓣者難堵，房間隔厚而堅硬，穿刺難以通過;(5)是漏口越小者越難堵;(6)左心房巨大者難堵。
如何解決這些難題?
我院心外科主任醫(yī)師李紅昕和超聲診療科主任郭文彬利用他們首創(chuàng)的“三維食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸MPVL封堵技術(shù)”成功解決了這些難題。
近期，心外科、超聲診療科聯(lián)手，連續(xù)救治了三位難治性的MPVL患者。三位患者首次換瓣術(shù)均經(jīng)房間隔途徑，心功能III或Ⅳ級，病情或MPVL解剖各有難點：
患者陳某，74歲，二尖瓣置換術(shù)后6年發(fā)現(xiàn)瓣周漏，MPVL位于7點處，左心房巨大，年齡大，開胸手術(shù)風(fēng)險高，介入治療難度大。他們采用自主專利的J形中空探條輸送系統(tǒng)，經(jīng)右胸小切口途徑成功封堵瓣周漏。
患者楊某，60歲，分別于38年前、18年前做過兩次心臟手術(shù),本次為第三次手術(shù)。MPVL呈月牙形，位于11–12點處。由于多次心臟手術(shù)心包粘連嚴(yán)重，開胸手術(shù)難度大。而月牙形MPVL又是介入治療的難點，單傘封堵易發(fā)生殘余漏。他們選取左胸小切口-心尖途徑，采用直中空探條引導(dǎo)、雙導(dǎo)絲法，植入兩枚封堵器，完全堵住了月牙形瓣周漏。患者順利康復(fù)。
患者馮某，年僅44歲，她的治療頗更具曲折性和借鑒性。二尖瓣置換術(shù)后4月，體質(zhì)弱，發(fā)現(xiàn)兩處MPVL，分別位于7點和1 點處，漏口大，呈不規(guī)則形。首次瓣周漏封堵采取經(jīng)右胸小切口途徑，順利植入兩枚封堵器。
然而，封堵器釋放后，發(fā)現(xiàn)封堵器傘間殘余漏(寬僅2mm)，就是說“鉚釘”的縫隙里仍有血漏過。高速通過縫隙的血流受剪切力影響，造成血細(xì)胞破壞，患者術(shù)后嚴(yán)重溶血、貧血和血紅蛋白尿，白細(xì)胞高，血小板低，肝腎功能降低，黃疸，需要間斷輸血維持。
怎么辦?再次開胸體外循環(huán)手術(shù)患者難以耐受，可能意味著死亡，風(fēng)險更大。而再次經(jīng)胸封堵術(shù)需要去堵“鉚釘”間的縫隙，漏口小，對醫(yī)生的難度大、風(fēng)險大。有導(dǎo)絲無法通過漏口、捅掉以前植入的封堵器，術(shù)后仍然有殘余漏、溶血等風(fēng)險。頂著巨大的壓力，李紅昕和郭文彬帶領(lǐng)的醫(yī)療團隊經(jīng)過認(rèn)真的討論、分析，決定依據(jù)心尖入路比較直的特點，改經(jīng)左胸-心尖途徑去封堵“鉚釘”間的縫隙。術(shù)中，他們利用自主發(fā)明的直中空探條輸送系統(tǒng)，成功將導(dǎo)絲送過兩個傘盤的間隙，分別再次植入一枚特質(zhì)封堵器，共4枚，完全封堵住了MPVL。術(shù)后患者血紅蛋白尿、貧血、黃疸消失，肝腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院。
經(jīng)胸MPVL封堵，全部在三維超聲引導(dǎo)下操作，解剖圖像清晰，患者和醫(yī)務(wù)人員不接觸X線和造影劑;中空探條輸送系統(tǒng)短，操作靈活，封堵MPVL成功率高。有關(guān)該技術(shù)的文章已于今年發(fā)表于世界頂級心胸外科雜志《Ann Thorac Surg》上。三位患者的成功表明：經(jīng)右胸或左胸途徑微創(chuàng)封堵MPVL能克服傳統(tǒng)介入治療的不同難點，已逐步走向成熟，成為治療二尖瓣瓣周漏的又一利器，為患者解除了再手術(shù)痛苦，為心外科醫(yī)生解除了后顧之憂。
